曹宇环委员：

您提出的《关于对传染病医院相关病种诊疗医保支付政策调整的提案》收悉，现答复如下：

一、基本情况

国家医疗保障局2021年印发《DIP支付方式改革三年行动计划》，力争用3年时间建立管用高效的医保支付新机制。包头按自治区统一部署启用医保DIP支付方式。

包头医疗保障医保DIP支付方式改革，这项改革会给医保基金带来4个优势，最终也会使得参保人和医疗机构受益，实现“医保患”共赢。

优势一增加可比性，医疗收费与医保付费脱钩，带来全新的付费理念，即“预付费”制，医保部门基于历史数据的测算和修正后，预设每个病种的付费标准。通过“公开透明”的方式预先告知医疗机构，引导医疗机构加强目标管理，主动开展成本管控，减少套餐式检查、辅助类药耗使用，主动作用集中带量采购药耗、避免医疗资源浪费。

优势二：增加公平性，DIP实行区域总额预算管理，每年年初遵循“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则，基于基金收支预算，根据上年医疗费用金额、医保基金支出、区域收治病人数、参保人数及增长预期、参保人员年龄结构及缴费水平、药品和医用耗材集采降价等指标，综合确定本年度区域DIP总额预算。不再给每个医疗机构单设总额指标，充分尊重医疗机构发展的自主权。医保部门不再“切蛋糕”，而是担任规则制定者和秩序管理者，引导医疗机构在区域总额预算下，通过高超的技术、优质的服务、合理的费用吸引参保人前去就医，让各级各类医疗机构找准各自功能定位，在区域总额预算大盘子下公平有序竞争。

优势三：增加安全性，DIP为实现医保基金预算刚性管理提供了好用的技术工具。大数法则下，区域总额预算能够比单个机构预算编制得更精准合理。年初确定预算点值，并与医疗机构进行月度结算，加强基金支出过程管理；在年底基于当年预算基金和实际总服务量，重新确定清算点值，与医疗机构清算当年费用。DIP基金结算、清算等各类基金支出都在年初区域总额预算下开展，实现了医保基金预算的刚性约束，保障了基金安全，提升了医保基金宏观管控能力。

优势四：增加可比性，DIP为医保部门研究医保数据、挖掘大数据价值提供了趁手工具。DRG作为舶来品，在用于医保付费之前，在国外首先应用于医疗数据统计分析；DIP作为本土化的病种付费工具，因其分组更精细，在医疗行为评价方面的潜力不可估量。随着付费改革的深入推进，医保部门对DIP的数据基础、运行逻辑、作用原理有了全面深入地理解，在应用于数据分析方面也进行了积极有效地探索。数据分析有聚类分析（找群体共性属性）、主成分分析（找关键影响因素）、时间序列分析（预测趋势）等方法，DIP本质上是病例聚合的一种方式，具有聚类分析的特性，同时又重点关注主要诊断主要手术操作，具有主成分分析的特性，再加之以时间轴进行同比分析，便可形成对医疗服务的立体式评价，使医疗服务横向纵向可比较。全面客观、具体量化的评价结果也将深刻规范医疗服务行为。

二、采取措施

（一）2022年、2023年年终清算包头市医疗保障局均将新冠患者按项目付费，未占用DIP结算。

（二）2023年年终清算将常见传染病肺结核单独配置疾病辅助参数。

（三）2024年年终清算将调整传染病医院特病单议比例，保证传染病医院治疗急、难、危、重等特殊疾病。

三、取得成果

完成2023年度DIP工作考核评价指标，考核结果与医疗机构医保结算周转金预付、DIP超支分担依据考核排名进行合理调节。组织了医疗行业专家对17家定点医疗机构提出的796例病例进行了特病单议，评议通过771例，未通过25例。2023年度特病单议基金支付金额0.5亿元，DIP超支分担金额0.75亿元，2024年度医保结算周转金预付0.85亿元。2023年度共清算140家定点医疗机构发生的住院费用，纳入DIP结算数据29.81万条。超支分担后医保基金支付率97.5%,共支付16.07亿元。完成内蒙古自治区DRG/DIP支付方式改革三年行动计划，实现医疗机构、病种、医保基金全覆盖，病种、医保基金覆盖率分别达到88.09%、89.01%，年度清算基金已全部向定点医疗机构拨付完成。

四、举一反三

（一）联合市财政局印发《转发关于修订内蒙古自治区区域点数法总额预算和按病种分值付费结算办法的通知》（包医保发〔2024〕37号），一是将DIP医保费用支付与医院反映收治疑难复杂程度、医疗服务整体技术难度、医疗机构应用高新技术等要素挂钩，将CMI值（病例组合）系数作为加成指标，对高水平诊疗技术CMI值大于1000的医疗机构增加医保支付额度。二是在六类重性精神病中选取“器质性精神障碍、精神分裂症、双相情感障碍、焦虑障碍、精神发育迟滞”等诊断明确，病程较长的病组设定梯度付费系数作为精神类床日分值付费标准。两项政策经自治区医疗保障局医药服务管理处同意，现正向东软公司提出参数配置申请。

（二）联合卫健委印发《包头市中医日间诊疗中心医保支付工作方案（试行）》的通知（包医保发〔2024〕38号）将肺癌、肠癌、卵巢恶性肿瘤、乳癌、口僻、尪痹、燥痹等7个中医日间诊疗病种纳入医保支付范围，此项政策经自治区医疗保障局医药服务管理处同意，现正在向东软公司申请新的医疗类别，配置相应参数，进行运行测试阶段。

（三）持续监测日间手术、日间放化疗医保支付在医疗机构的开展情况，截至目前，全市医院日间手术总计开展575种，享受人次12884人次，医保支付3592.05万元。全市医院日间恶性肿瘤放化疗总计开展132种，享受人次2800人次，医保支付682.08万元。

（四）印发《关于做好“内蒙古自治区医疗保障信息系统DIP功能模块”启用工作有关事宜的通知》6月起启用“内蒙古自治区医疗保障信息系统DIP功能模块”实现DIP月结分值付费及“系统内拨付”，经前期统计6月实现月结的医疗机构共113家，发现有8家一级及以下的医疗机构清单匹配率和合格率均为0，经向领导请示后我们召集了10家不合格的医疗机构进行了集体谈话，告知清单匹配不合格的医疗机构月结医保基金不予支付，并重新学习了相关政策文件，确保不再发生此类问题。

                                                                          单位名称：包头市医疗保障局

                                                                               答复日期：2025年4月2日